美國醫療保險種類很多,主要的大分類有兩種:HMO跟PPO。其他有EPO之類的,印象中是跟PPO差不多但是能選擇的醫生比較少。

  HAS是另一回事,我一直覺得現在公司挺賊的,他們都在用各種方法讓員工選擇比較便宜的保險,公司要付的就少。對保險不瞭解的員工看保費低就亂選,等要用到的時候才發現deductible跟out of pocket驚人的高,典型保大不保小。

  選醫生時如果不確定最好打個電話問保險公司是否有跟這個醫生有合約。

  需要注意的一點是保險公司回答病人的工作人員跟回答Provider的甚至是最終決定給付的人員不是一回事,病人問說這個有沒有給付、這個給付多少…等等問題得到的答案通常很美好。但我們這種Provider打去問出來的答案都會更加的嚴苛。一方面是他們這種對外客服受過醫療相關訓練的很少,甚至是訓練時間很短,幾個月就換一批,很多人根本不知道自己在回答什麼,都是照著本子念。

  另一方面是病人對這方面瞭解少,問的問題不對,太廣泛簡單的問題他們也回答的很廣泛。我打去問他們都要一條一條仔細問,甚至要請他們去找上級來解答。很多甚至是被坑了許多次之後學到的經驗,大致知道這家保險公司的給付方式。

  不過就我所知像我們這樣會在做檢查前先幫病人算好大致費用的診所比較少,很多都是等帳單出來才知道保險不給付,然後病人就會打電話來罵人。

  但其實決定病人需要付多少錢的並不是醫院或醫生,而是保險公司。每一種檢查收取的費用一般是統一的。當然在史丹佛做檢查比市立醫院貴,但做同一個檢查市立醫院跟每個病人收的價錢不會有太大差別,關鍵是你的保險願不願意幫你付錢。我們能理解費用太高病人來罵人,但必須很無奈的說你們付多少不是我們決定的。XDDD

  好像離題太遠了。回歸主題,PPO跟HMO這兩個有什麼差別呢?

  HMO算是比較麻煩的一種保險,它有很多事情需要申請批准。HMO背後會有一個醫療團隊,所謂的批准是指需要HMO醫療團隊的批准。用HMO保險的病人首先要先選一個家庭科醫師,這個可以從保險公司的醫生名單裡面找到,要注意的一點就是這個醫生必須要跟這個HMO醫療團隊有合約。

  HMO這種保險簡單來說就是病人要做進一步的治療需要家庭科醫師向保險背後的醫療團隊送出申請,批准過後拿到了authorization,病人再拿授權去相關的專科醫師處做進一步檢查。

  它比較麻煩,但這不代表HMO比PPO差,其實有很多HMO保險給付比PPO好。

  真正緊急情況應該去看急診,美國急診很貴,沒錯。不過再借用一下同事台灣見聞,見了太多小孩有點小毛病就掛急診的台灣父母...急診室不是這樣用的。

  PPO是另一種,拿PPO保險的病人不需要有家庭科醫師的批准,可以直接找專科醫生。這點十分方便,所以一般大公司的員工保險都是這款。

  這兩個主要差別就在這裡,解釋起來很簡單。

  下面來說一下家庭科醫師這個制度。

  其實就算是PPO plan的病人,我們也會建議他們去找個家庭科醫生。美國的家庭科醫生可以處理一般的大小病痛,固定一個家庭科醫師也代表這個醫生會有你歷年病例。胃痛找他頭痛找他流感疫苗找他每年基本健檢也找他。家醫在這裡是一種業務十分廣泛並且人數很多的醫生種類,跟台灣的家醫科醫生常常沒事幹不同。

  會造成台灣的家醫沒事幹事因為台灣人已經習慣了直接找專科醫生。肚子痛就應該去看腸胃科,腳痛就去看骨科,心臟痛就去看心臟科。這種方法優點是方便,雖然並不能說是錯,但確實造成很大部分的浪費。因為病人習慣自我診斷,但自我診斷可能不準確,所以容易造成浪費。

  用我去台灣實習過的同事的例子,有個病人心臟痛,掛急診去心臟科,檢查半天檢查不出個所以然,家裡也沒有心臟相關家族病史,X光CT超聲波都照了都沒有問題,去了好幾個不同的專科折騰了一圈最後發現是他吃多了胃食道逆流所以燒心。有看出來這過程中用了多少資源嗎?胃酸太多拿胃藥回家吃吃就好了,做的檢查都是資源。

  病人來說要看醫生,一般都會先問你看過家庭科醫生嗎?病人若回答看過了,就是我家庭醫生請我來看專科的,那就幫病人安排時間。但也有病人說,我肚子痛啊要看專科不看家庭科,我們都會建議病人先看家庭科醫生,病人可能出現這種反應,家庭科醫生不懂這個吧?我肚子痛我要看腸胃科。但其實基本的胃藥家庭醫生就能開,而且他們也懂。在美國,來看專科醫生其實主要是要來做檢查的。肚子痛來看腸胃醫生好像沒毛病,但如果只是想要看門診讓對方開胃藥給你,家庭醫生就能開,專科醫生的掛號費比家庭科貴上不少。來看腸胃科醫生大多代表你想做胃鏡。

  很多病人會反應,我肚子痛的要死了你怎麼把我安排在一個月以後,一個月以後我就痛死了。並不代表我們無視你的需求,而是你壓根找錯人了...

  美國還有一種叫urgent care,Urgent care跟ER(emergency room也就是急診室)的差別,其實我也並不是非常確定,不過之前問朋友。應該就是...如果你半夜肚子痛到受不了,就去urgent care,如果你出車禍或是被砍一刀,就去ER。急診室是非常緊急有危急生命的時候用的。當然它的價錢也十分不美麗,但都要沒命了誰管你美不美麗...

  美國醫療十分貴而且並不方便,台灣健保真的非常好。但看到這種浪費法我真的天天擔心它會倒,請大家好好珍惜資源,現在的揮霍都是後代的未來啊!

  想到哪說到哪今天就到這裡告一個段落,下次再見。

  

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